来源：中国消防资源网 作者：LN 时间：2011/7/11 17:56:00
国家安全生产监督管理总局
二○一一年六月
填写说明
申报书是安全生产“千项”新型实用产品推广遴选的基本文件和主要依据，申报单位应严格按规定的格式、内容及所列标题如实填写，并只能向一个推荐单位提交。“一、基本情况，二、产品简况，三、产品安全性能与相关标准规定的比对分析，四、主要证明材料，五、产品照片”等各部分应另起页，正文内容用5号宋体，采用A4纸编排。申报书及附件等材料应装订成册，一式三份，同时提交相关材料的电子版（光盘）。每份申报书只能填一种规格产品。
一、基本情况
1．“行业（领域）”和“编号”：由遴选工作办公室填写。
2．“产品类别”：只能选择其中一项，多选无效。
3．“产品适用行业/领域”：可多选。
4．“申报单位名称”：填写单位全称，应与单位公章一致。
5．“地址”：填写申报单位的详细地址。
6．“申报文件可否公开”：只能选择一项，全选无效。
7．“申报单位声明”：申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷等作出声明，并对其负责，由单位法定代表人签字并加盖公章。
8．“推荐部门意见”：由各推荐单位填写，并加盖公章。
二、主要证明材料
1．逐项填写相关内容，可根据情况增加表格行数；按照顺序提供相关文件（证明）复印件，并加盖申请单位公章。
2．“认证名称”：填写国家强制产品安全认证名称，如CCC、特种设备安全监察、矿用产品和特种防护用品安全标志等。
3．“认证编号”：填写认证证书编号。
4．“发布计划部门”、“鉴定（验收）组织单位”、 “授奖部门”、 “认证组织单位”、“推广部门”：须为国务院有关部门，省级安全监管部门或科技主管部门。
5．“应用证明”：由产品使用单位出具并加盖公章。内容包括购买该产品的数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论，并附销售合同复印件。
安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书
一、基本情况
行业（领域）：（由遴选工作办公室填写） 编号：（由遴选工作办公室填写）
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产品名称 |
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规格型号 |
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产品类别 |
安全设备□ 个人防护用品□ 安全避险装备□ 应急救援装备□ 安全管理软件□ 安全培训软件□ 事故模拟分析软件□ |
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产品适用行业/领域 |
煤矿□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 职业健康□ 应急救援□ |
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申报单位名称 |
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地 址 |
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邮编 |
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负责人/法人 |
姓名 |
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电话 |
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手机 |
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联系人 |
姓名 |
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电话 |
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手机 |
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传真 |
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电子信箱 |
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申报材料可否公布 |
可□ 否□ |
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申报单位声明 |
申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。
负责人/法人（签章）： （单位章） 年 月 日 |
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推荐部门 意见 |
（请给出推荐理由和结论）
（部门章） 年 月 日 |
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二、产品概况
（不超过1000字）
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（一）产品构成、工作原理、主要技术参数、适用范围、执行标准（执行企业标准时应说明主要引用标准）； （二）产品主要功能及技术特点； （三）产品在预防生产安全事故，保障人员、设备安全，改善职业安全健康条件等方面的作用和意义； （四）产品技术鉴定及知识产权情况（包括专利、软件著作权等）； （五）产品使用情况、取得的经济及社会效益（不超过100字）； （六）应用前景分析，包括可以应用的领域及推广应用应具备的条件等。
近三年销售情况 |
三、产品创新性
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（一）产品在结构原理、工艺方法、新技术、新材料应用等方面的创新内容 |
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（二）产品安全性能与相关标准规定的比对 |
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（产品直接执行现行国家或行业标准时，填写执行标准编号及执行情况；产品安全技术参数、安全保护功能高于国家标准、行业标准或有关规定时，请予逐条对比分析，内容较多时建议列表说明） |
四、主要证明材料
（所填写的材料均须提供相应的证明文件）
（一）产品先进性
1．列入国家（省、市）计划情况
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序号 |
发布计划部门 |
发布文件号 |
计划类型 |
项目编号 |
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2．鉴定（验收）情况
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鉴定（验收）单位 |
鉴定级别 |
鉴定结论 |
鉴定时间 |
鉴定证书编号 |
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3．获奖情况
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授奖部门 |
奖励名称 |
奖励等级 |
奖励时间 |
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4．知识产权情况（专利、软件著作权登记）
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内容 |
知识产权类别 |
证书编号 |
有效期限 |
备注 |
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5．技术查新情况
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查新技术名称 |
查新时间 |
查新单位及报告编号 |
查新结论 |
备注（描述技术与产品的相关性） |
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（二）产品安全可靠性
1．执行和主要引用标准（国家标准或行业标准）
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内容 |
标准名称 |
编号 |
备注 |
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执行标准 |
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主要引用标准 |
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2．产品检测报告
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序号 |
报告编号 |
检测结果 |
检测单位 |
备注 |
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3．产品安全认证情况
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认证名称 |
认证组织单位 |
认证编号 |
认证日期 |
有效期 |
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（三）产品使用情况
1．使用情况
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使用单位 |
使用时间 |
效果 |
备注 |
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2．列入政府推广计划情况
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推广部门 |
文件或推广目录号 |
推广级别（国家、省部） |
年度 |
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（四）其他相关证明材料
如产品出口合同、取得的国外相关安全认证等。
五、产品照片
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（反映产品特征、整体外貌的照片，电子版采用jpg格式）
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应用证明
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产品名称 |
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应用单位 |
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应用单位联系人 |
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联系电话 |
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应用起始时间 |
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应用情况 |
应用证明的主要内容：购买该产品数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论。
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声
明 |
我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。
单位印章： 年 月 日 |
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