产品名称

规格型号

产品类别

安全设备□   个人防护用品□  安全避险装备□　应急救援装备□   安全管理软件□   安全培训软件□   事故模拟分析软件□

产品适用行业/领域

煤矿□   非煤矿山□   危险化学品□   烟花爆竹□    职业健康□   应急救援□

申报单位名称

地    址

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申报材料可否公布

可□     否□

申报单位声明

申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。

负责人/法人（签章）：       （单位章）

年  月  日

推荐部门

意见

（请给出推荐理由和结论）

（部门章）

年  月  日

（一）产品构成、工作原理、主要技术参数、适用范围、执行标准（执行企业标准时应说明主要引用标准）；

（二）产品主要功能及技术特点；

（三）产品在预防生产安全事故，保障人员、设备安全，改善职业安全健康条件等方面的作用和意义；

（四）产品技术鉴定及知识产权情况（包括专利、软件著作权等）；

（五）产品使用情况、取得的经济及社会效益（不超过100字）；

（六）应用前景分析，包括可以应用的领域及推广应用应具备的条件等。

近三年销售情况

（一）产品在结构原理、工艺方法、新技术、新材料应用等方面的创新内容

（二）产品安全性能与相关标准规定的比对

（产品直接执行现行国家或行业标准时，填写执行标准编号及执行情况；产品安全技术参数、安全保护功能高于国家标准、行业标准或有关规定时，请予逐条对比分析，内容较多时建议列表说明）

序号

发布计划部门

发布文件号

计划类型

项目编号

鉴定（验收）单位

鉴定级别

鉴定结论

鉴定时间

鉴定证书编号

授奖部门

奖励名称

奖励等级

奖励时间

内容

知识产权类别

证书编号

有效期限

备注

查新技术名称

查新时间

查新单位及报告编号

查新结论

备注（描述技术与产品的相关性）

内容

标准名称

编号

备注

执行标准

主要引用标准

序号

报告编号

检测结果

检测单位

备注

认证名称

认证组织单位

认证编号

认证日期

有效期

使用单位

使用时间

效果

备注

推广部门

文件或推广目录号

推广级别（国家、省部）

年度

（反映产品特征、整体外貌的照片，电子版采用jpg格式）

产品名称

应用单位

应用单位联系人

联系电话

应用起始时间

应用情况

应用证明的主要内容：购买该产品数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论。

声

明

我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。

                            单位印章：

                                                       年    月    日