被忽视的免费医疗问题

免费医疗有两种情况，一种是朝鲜等社会主义国家，国家办医院，医院是政府的一个职能部门，就是负责免费给看病的，医疗行为当中根本不存在经济计算。这种免费看起来很美好，但是实际结果和其他所有公有事业一样，就是缺乏激励，医生的看病行为没有激励，根本不想给病人看病。

中 国前几年搞来试点的各种“济困医院”，以及曾经一度树为旗帜的安徽模式，即所谓的“收支两条线”，都是这种免费医疗的变种。这种模式下医院也收钱，但收的 钱不归医院，医院的开支则由财政直接承担。安徽搞收支两条线以后，医疗机构不盈利了，从单病种治疗费用来看，似乎便宜了，以前去医院看个感冒得花100， 现在医院不挣钱也就不给乱开药，可能50块钱就解决了。但病人的负担反而加重了，因为医院和医生失去了激励，医院选择收缩自己的服务范围，原来在乡镇医院 看的病，得去县医院看，以前县医院就能住的院，现在只能去市医院住。

另外一种免费是治疗费用全额报销。全额报销的后果很明显：病人对治疗行为失去预算约束，反正不花我的钱，你们随便治，医院对这种情况当然求之不得。但作为买单者，政府必须控制预算。

常 见的控制的方式是单病种价格限制，针对不同的病政府设定价格上限，结果就是限低了医生拒绝治小病，类似前些年药品招标廉价药一招即死；限高了医生顶格治 疗，治感冒限额500元，个个病人都花499。美国的联邦医保体系建立了一个庞大的单病种价格管理系统，叫“参照付费体系”，把医疗服务都用不同的代码代 替，直接就代码算出来治一个病该花多少钱。这首先容易导致治疗不足，医院提前让病人出院，而且这一套“纯数目字管理”看起来高端洋气，却使得医保诈骗成为 普遍的行为，针对联邦医保体系的诈骗规模每年保守估计是几百亿美元，因为代码是死的，人是活的。

再说全民医保。既然不是全额免费，就存在 保大病还是保小病的问题。保大病就不可能“全民”，因为成本太高，西方福利国家也没解决这个问题，所以要排长队，名义上大家都可以免费治病，实际上只给排 到了人治病。另一种思维在中国说得也比较多，就是给全民保小病，“以保障公平为目的”（清华大学李楯教授就是这个主张）：头疼脑热看病不花钱。问题是头疼 脑热大家本来都看得起，有必要非得把钱拿给政府，然后政府再来交医药费吗？而且花自己的钱是节约的，花大家的钱是慷慨的，只要通过政府交钱就给浪费制造了 机会。

政府不喜欢“免费”吗

其实在最近这几年的医改争论中，卫生部的主张一直是倾向于实现“免费医疗”，主要理由就一 条：信息不对称。病人不懂医疗，所以治病花多少钱医生说了算，病人没有博弈能力，只能完全任人宰割——不如国家把我们卫生部的医院养起来，我们免费给大家 看病。但医生不是天使，顾客花钱他会宰客，不花钱他会怠工，而怠工是所有国营服务事业共同的问题。

政府喜欢逃避责任吗？政府其实喜欢承担 责任。政府官员面临的激励和企业人员类似，也是升职加薪，只不过升官显然更具诱惑。升官的实质，是管更多的人，管更大的事。有时候不升官也可以达成类似目 的，那就是增加工作人员和管辖范围，这些都可以在“对更多事情负责”的理由下实现。

企业工作人员也面临类似的激励，但企业有利润约束，一 个分公司经理当然也希望自己管辖比总部更多的下属，不过他自己承担的盈利责任导致他不能这样做。而政府没有利润约束的，一个政府部门雇的人越多，花的钱越 多，反而越说明它重要。成功的企业员工能把利润做大，而成功的官员把部门做大。

所以很多欢呼免费医疗的人，连政府行为的基本逻辑都没有搞 懂：代表医院利益的卫生部不仅不会反对“免费医疗”，相反它一定会强烈的主张不要让患者掏钱，“充分体现医疗的公共性”；同理，如果有“免费坐火车”的提 案，铁道部毫无疑问也一定会坚决赞成——从国家手里拿老百姓的钱，可比从老百姓手里直接挣舒服多了。

现代医疗制度必然与保险共生

医 疗制度应该以保险公司为核心，包括由竞争性的保险公司提供基本的医疗保障。这玩意美国也有，叫HMO，即医 疗管控保险。受雇于保险公司的全科医生提供基本的医疗和公共卫生服务，如果他负责的人群医疗费用低，他就可以分较多保费，如果医疗费用高，保险公司就解雇 他；如果民众对医生的服务不满意，觉得他刻意省钱，就换保险公司。

以保险公司为核心还有一个好处，就是解决信息不对称问题，病人生病一旦超过全科医生治疗范围，就要送专科医院。病人和医院是单次博弈，会被医院宰，但保险公司和医院是多次博弈，医院需要保险公司的病源，双方可以建立规则和互信。

简 单来说，医院必须是营利的医院，保险公司必须是营利的保险公司，医疗服务的质量才能提高，价格才能下降。无论不让医院挣钱还是不让保险公司挣钱，结果都是 损害国民的医疗福利。所以我下午说：任何一项合法的事业，有人可以在其中挣钱，一定会越来越有效率，越来越合乎道德，越来越造福大众；只要是免费的，人性 中的懒和坏一定在其中越来越淋漓尽致的表现出来。

医疗是一门生意，衡量一门生意成功与否，可以看消费者的满意度，或者行业发展的健康程度，用数目字来体现，无非就是产业规模，以及医疗出口数量，包括药物出口和服务出口。平均寿命在特殊时期可以衡量一国医疗发展的速度，但拿它作为衡量医疗产业是否成功的准绳，就不靠谱了。