工程名称

建设单位

监理单位

设计单位

项目负责人

施工单位

施工许可证

序号

项    目

内    容

1            

现场质量管理制度

2            

质量责任制

3            

主要专业工种人员操作上岗证书

4            

施工图审查情况

5            

施工组织设计、施工方案及审批

6            

施工技术标准

7            

工程质量检验制度

8            

现场材料、设备管理

9            

其他项目

结

论

施工单位项目负责人：

（签章）

年  月  日

监理工程师：（签章）

年  月  日

建设单位项目负责人：（签章）

年  月  日